附件1

青岛市医疗机构消毒供应中心（室）基本情况调查表（2016年）

一、一般情况

1、医疗机构名称：（               ）

 地址：（                       ）

2、2015年手术数量（    ）台，住院病人数量（      ）。

3、消毒供应室人员总数（     ），护士人数（     ），消毒员人数（     ），其中具有灭菌器操作上岗证的人数（     ）。

4、信息化管理系统：有（   ）无（  ）。

5、消毒供应中心是否建立了操作规程、岗位职责、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业安全、交接班、查对、召回、手卫生规范、医疗废物管理、质量追溯、突发事件应急预案、与相关科室的联系制度等制度：有（   ）无（  ）。

6、消毒供应中心是否参与使用产品的采购论证：是（   ）否（   ）。

7、医务人员是否建立健康档案：是（  ）否（   ）健康检查周期（   ）。

8、全年发生医务人员职业暴露次数（锐器伤）例（     ）。

二、建筑布局

1、新建消毒供应中心是否位于地下或半地下：是（   ）否（   ）。

2.工作区域和辅助区域是否能满足工作需要：  是（   ）否（   ）。

3.工作区三区（去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区）划分明确，设实际屏障。 A、完全符合要求   B、部分符合    C、完全不符合。

4.工作区工作流程（物品）由污到洁 ，不交叉，不逆流：是（     ）   否（     ）。

5.工作区空气流向由洁到污（各区有压差表）：是 （     ）否（     ）。

6.器械包装与敷料分装是否分开：是（     ）否（     ）。

三、消毒供应中心（室）的工作模式

A、集中管理模式（是对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应，包括外来的器械）：是（   ）否（   ）。

B、部分处置与供应： 是（   ）否（   ）。

C、是否承担门诊口腔科器械的处置：是（   ）否（  ）。

D、是否承担内镜的处置：是（   ）否（  ）。

E、是否承担手术室手术器械的处置：是（   ）否（  ）。

F、尚未中心供应的科室（     ）。

四、消毒供应中心（室）工作流程

1、清洗消毒：

（1）清洗：手工为主（ ）机械为主（   ）。

（2）消毒方法：机械热力消毒（ ）  化学消毒剂消毒（ ）。

（3）干燥方法：干燥柜（ ）消毒的低纤维絮擦布（ ）压力气枪（  ）95%乙醇（ ）

2、检查包装：

（1）现阶段使用的包装材料种类（     ）。

（2）包布的检查方式，布包布是否有使用次数记录：是（ ）否（ ）。

3、存放与转运

（1）入库前的核查项目：物理监测（ ）化学监测（ ）生物监测（   ）；核查人：护士（  ）消毒员（   ）；是否建立核查记录：是（   ）否（   ）。

（2）CSSD对一次性使用无菌物品的发放：全部（   ）部分（   ）无（   ）。

（3）物品的运送方式采用密闭式及专车专用： 是（ ）否（ ）。

（4）运送车消毒方式：擦拭（   ）冲刷（   ）频次（     ）次。

4、是否为其他医疗卫生机构提供服务：否（   ）。是（   ），服务内容（     ）；

是否签订有效合同：是（   ）否（   ）；合同签署：院级（   ）护理部（   ）CSSD（   ）。

是否对使用单位的运输与存放条件进行监督：是（   ）否（   ）。

填表说明：括号内为确定的备选项，以“ü”表示。

填报人：                              联系电话：                    

电子邮箱：              

附件2：