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了解霍乱

 霍乱  是由霍乱弧菌所引起的烈性肠道传染病,发病急、传播快,是亚洲、非洲大部分地区腹泻的重要原因,属国际检疫传染病。在我国属于甲类传染病。典型患者由于剧烈的腹泻和呕吐,可引起脱水、肌肉痉挛,严重者导致外周循环衰竭和急性肾衰竭。一般以轻症多见,带菌者亦较多,但重症及典型患者治疗不及时可致死亡。

1 症状体征  本病潜伏期短者数小时,长者3~6天,一般为1~3天。古典生物型和O139群霍乱弧菌引起的疾病,症状较严重;埃尔托生物型霍乱弧菌引起的症状轻者多,无症状的病原携带者亦较多。典型患者多突然发病。少数患者发病前1~2天可有头昏、乏力或轻度腹泻等症状。

  1).病程分期  典型病例病程可分3期。

  (1)吐泻期:以剧烈的腹泻开始,继而出现呕吐。一般不发热,仅少数有低热。

  ①腹泻:腹泻是发病的第一个症状,其特点为无里急后重感,多数不伴腹痛,排便后自觉轻快感。少数患者有腹部隐痛,个别病例可有阵发性腹部绞痛。排出的粪便初为黄色稀便,后为水样便,以黄色水样便多见。腹泻严重者排出白色混浊的“米泔水”样大便。有肠道出血者排出洗肉水样大便。出血多者则呈柏油样便,以埃尔托生物型霍乱弧菌引起者多见。腹泻次数由每天数次至数十次不等,重者则大便失禁。

  ②呕吐:一般发生在腹泻之后,不伴恶心,多为喷射性呕吐。呕吐物初为胃内食物,继而为水样,严重者亦可呕吐“米泔水”样物,与粪便性质相似。轻者可无呕吐。

  (2)脱水期:由于剧烈的呕吐与腹泻,使体内大量水分和电解质丧失,因而出现脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒,严重者出现循环衰竭。本期病程长短,主要决定于治疗是否及时和正确与否。一般为数小时至2~3天。

  ①脱水:可分轻、中、重三度。轻度脱水,可见皮肤黏膜干燥,皮肤弹性力差,一般约失水1000ml,儿童70~80mL/kg体重;中度脱水,见皮肤弹性差,眼窝凹陷,声音轻度嘶哑,血压下降和尿量减少,丧失水分3000~3500ml。儿童80~100ml/kg体重;重度脱水,则出现皮肤干皱,没有弹性,声音嘶哑,并可见眼眶下陷、两颊深凹、神志淡漠或不清的“霍乱面容”。出现循环衰竭和酸中毒者,若不积极抢救,可危及生命。重度脱水患者约脱水4000ml,儿童100~120ml/kg体重。脱水的分度见表1。

  ②循环衰竭:是严重失水所致的失水性休克。临床表现:当血容量明显减少后,出现四肢厥冷,脉搏细速、甚至不能触及,血压下降或不能测出。继而由于脑部供血不足,脑缺氧而出现意识障碍,开始为烦躁不安,继而呆滞、嗜睡甚至昏迷。

  ③尿毒症酸中毒:临床表现为呼吸增快,严重者除出现库斯莫尔(Kussmaul)呼吸外,可有神志意识障碍,如嗜睡、感觉迟钝甚至昏迷。

  ④肌肉痉挛:这是呕吐、腹泻使大量的盐丧失,严重的低血钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛。临床表现为痉挛部位的疼痛和肌肉呈强直状态。

  ⑤低血钾:腹泻使钾盐大量丧失,血钾可显著降低。临床表现为肌张力减弱,膝反射减弱或消失,腹胀,亦可出现。

  (3)恢复期或反应期:腹泻停止,脱水纠正后多数患者症状消失,尿量增加,体力逐步恢复。但亦有少数病例由于血循环的改善,残留于肠腔的内毒素被吸收进入血流,可引起轻重不一的发热,一般患者体温高达38~39℃,持续1~3天后自行消退。

  2).临床类型  根据失水程度、血压和尿量情况,可分为轻、中、重三型。

  (1)轻型:起病缓慢,腹泻不超过10次/d,为稀便或稀水样便,一般不伴呕吐,持续腹泻3~5天后恢复。无明显脱水表现。

  (2)中型(典型):有典型的腹泻和呕吐症状,腹泻达10~20次/d。为水样或“米泔水”样便,量多。因而有明显失水体征。血压下降,收缩压仅9.31~12kPa(70~90mmHg),尿量减少,尿量为500ml/24h以下。

  (3)重型:患者除有典型腹泻和呕吐症状外,存在严重失水,因而出现循环衰竭。表现为脉搏细速或不能触及,血压明显下降,收缩压低于9.31kPa(70mmHg)或不能测出。尿量为50mL/24h以下。

  除上述三种临床类型外,尚有一种罕见的暴发型或称中毒型,又称“干性霍乱”(cholera sicca)。本型起病急骤,尚未出现腹泻和呕吐症状,即迅速进入中毒性休克而死亡。

2 用药治疗    治疗原则:严格隔离,及时补液,辅以抗菌和对症治疗。

  1)严格隔离  患者症状消失后,连续两次粪便培养阴性方可解除隔离。

  2)及时补液  霍乱早期病理生理变化主要是水和电解质丧失,因此及时补充液体和电解质是治疗本病的关键。

(1)静脉输液:液体的选择非常重要,通常选择与患者丧失电解质浓度相似的541溶液。即每升含氯化钠5g、碳酸氢钠4g、氯化钾1g,另加50%葡萄糖注射液20ml,以防低血糖。可以按照0.9%氯化钠550ml,1.4%碳酸氢钠300ml,10%氯化钾10ml和10%葡萄糖注射液140ml的比例配制。幼儿由于肾脏排钠功能较差,为避免高血钠,其比例改为每升液体含氯化钠2.65g、碳酸氢钠3.75g、氯化钾1g、葡萄糖10g。输液的量和速度 应根据失水程度而定,轻度失水患者以口服补液为主。如有呕吐不能口服者给予静脉补液3000~4000ml/d,最初1~2h宜快速滴入速度为5~10ml/min。中度失水补液4000~8000ml/d,最初1~2h宜快速滴入,待血压、脉搏恢复正常后,再减慢速度为5~10ml/min。重型脱水补液8000~12000ml/d,一般以两条静脉管道,开始按40~80ml/min的速度输入,以后按20~30ml/min快速滴入,直至休克纠正后相应减慢输液速度,直至脱水纠正。若患者没有呕吐,部分液体可经口服途径补充。儿童轻型患者亦可采用口服补液法,不能口服者24h内补液100~150ml/kg体重。中、重型患儿24h静脉补液各自为150~200ml/kg和200~250ml/kg体重,可用541溶液。若应用2∶1溶液(即2份生理盐水,1份1.4%碳酸氢钠注射液)则应注意补钾。由于患者存在个体差异和病情是否继续发展等情况,因此补液量和补液速度应根据病情而调整。补液过程中应仔细观察患者症状和体征变化,如血压是否恢复、皮肤弹性是否好转、尿量是否正常等。

(2)口服补液:一般应用葡萄糖20g、氯化钠2.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g,加水1000ml。适用于轻型患者,为减少静脉输液量,亦可用于中、重型经静脉补液后已纠正休克的患者。口服量可按成人750ml/h,小儿15~20ml/kg体重。5~6h后根据腹泻和脱水情况再调整。

3.抗菌治疗  目前常用药物:磺胺甲唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲唑),每片含甲氧苄啶80mg、磺胺甲唑40mg,成人2片/次,2次/d;小儿30mg/kg,分2次口服。多西环素成人200mg/次,2次/d;小儿6mg/(kg·d),分2次口服。诺氟沙星(norfloxacin)成人200mg/次,3次/d,或环丙沙星(ciprofloxacin)250~500mg/次,2次/d,口服。以上药物任选一种,连服3天。不能口服者可应用氨苄西林肌内或静脉注射。

3 饮食保健  

据不同的症状,有不同情况的饮食要求,针对具体的病症制定不同的饮食标准。

4 预防护理

1)控制传染源  “早发现、早隔离、早治疗”并及时作好疫情报告、疫源检索及彻底消毒。

2)切断传播途径  加强饮水消毒和食品管理,确保用水安全,有良好的卫生设施可明显减少霍乱传播的危险性。对患者和带菌者的排泄物进行彻底消毒。此外应消灭苍蝇等传播媒介。

3)提高人群免疫力  

5 并发症

 1)急性肾衰竭  2)急性肺水肿  

6 预后

  本病的预后与所感染霍乱弧菌生物型的不同,以及临床病型轻重、治疗是否及时和正确有关。年老体弱或有并发症者预后差;病死率在3%~6%,治疗不及时者预后差。死亡原因早期主要是循环衰竭,脱水期多为急性肾衰竭或其他感染等并发症。


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